Befragung schmerztherapeutisch tätiger Ärzte zur Verschreibung starker Opioid-Analgetika

Rothstein D, Strumpf M, Dertwinkel R, Donner B, Zenz M

Der Schmerz 12;125-129, 1998

Einleitung

Die Behandlungsmöglichkeiten von Patienten mit starken und sehr starken Schmerzen mit potenten Opioiden haben sich in den letzten Jahren grundsätzlich verbessert. Dennoch besteht nicht nur in Deutschland ein Defizit adäquater Behandlung chronisch schmerzkranker Patienten. Larue berichtete 1991 darüber, daß 51% der Patienten in Frankreich, die über Schmerzen klagten, keine ausreichende Medikation erhielten. Insbesondere der Einsatz starker Opioide wurde immer sehr restriktiv gehandhabt. 1996 erklärten beispelsweise in Frankreich immer noch 75% der Allgemeinmediziner, starke Opioide nicht zur Therapie von tumorbedingten Schmerzen einzusetzen, die Hälfte von befragten Onkologen stimmten dieser Meinung ebenfalls zu.

In Deutschland wurde bei der Analyse von insgessamt 330 Patientendateien niedergelassener Ärzte über 3 Jahre (1990-1993) ermittelt, daß nur bei wenigen Tumorpatienten ein starkes Opioid Inhalt des Behandlungskonzepts war. Wenn die Patienten es dennoch erhielten, dann meist zu spät, unterdosiert und nur für einen kurzen Zeitraum. Eine Auswertung der Gesamtverschreibungen der AOK Hannover ergab 1990, daß die Verschreibung BtM-pflichtiger Opioide mit 0,145% des Gesamtverschreibungsvolumens sehr gering ist. Derzeit bestehen kontroverse Meinungen über den Einsatz von Opioiden. Dabei betonen die Befürworter einer solchen Therapie die mittlerweile gut belegte Wirksamkeit von Opioiden bei einer Vielzahl von Schmerzen, auch bei neuropathischen Schmerzen. Von den Gegnern einer Opioidtherapie wird hingegen angeführt, daß es unter einer solchen Medikation zu Abhängigkeit und einer insgesamt verschlechterten Leistungsfähigkeit der Patienten kommen kann.

Eines der Ziele unserer Untersuchung war es, herauszufinden, inwieweit sich die Richtlinien der WHO zur Behandlung von Schmerzpatienten allgemein etabliert haben. Daneben sollte untersucht werden, welche Auswirkungen die gegensätzliche Diskussion auf das Meinungsbild und das daraus resultierende Verschreibungsverhalten von Ärzten, die in der Schmerztherapie tätig sind, hat, und wie dabei der Kenntnisstand zu fachlichen und rechtlichen Problemen der Opioidtherapie ist. Untersucht wurde darüberhinaus, ob die Versorgung chronischer Schmerzkranker gesichert ist.

Methodik

Unsere Befragung wurde im Rahmen einer Weiterbildungsveranstaltung in Bochum durchgeführt. Schmerztherapeutisch tätige Ärzte sollten zu einem 26 Punkte umfassenden Fragebogen Stellung nehmen. Der Fragebogen war in drei Teile gegliedert:

Im ersten allgemeinen Teil wurde unter anderem das Alter der Befragten, der Besuch von anerkannten Weiterbildungsveranstaltungen, die Fachrichtung, allgemeiner Ausbildungsstand, der Besitz von BtM-Rezepten und die Gesamtdauer der schmerztherapeutischen Tätigkeit erfragt. In Teil II wurden Fragen zu fachlichen und formal-rechtlichen Problemen gestellt. In Teil III wurden die Befragten gebeten, zu vorgegebenen Meinungsäußerungen zum Thema Opioidtherapie Stellung zu beziehen. Hierbei kamen numerische Analogskalen von 1-10 zum Einsatz, wobei 1 keinerlei Zustimmung und 10 einer vollen Zustimmung entsprach. Die Ergebnisse wurden mittels deskriptiver Statistik dargestellt. Der Fragenkatalog ist nachfolgend dargestellt.

1. Die Gefahr der psychischen Abhängigkeit durch starke Opioide
ist in der Schmerztherapie hoch.

2. Starke Opioide sollten nicht in der Langzeittherapie eingesetzt werden.

3. Starke Opioide sollten Tumorpatienten
mit infauster Prognose vorbehalten werden.

4. Die Verschreibung von starken Opioiden wird durch die Betäubungsmittelverschreibungs-verordnung (BtMVV) behindert.

5. Ich würde mehr starke Opioide verschreiben,
wenn ich dies auf einem normalen Rezept tun könnte.

6. Starke Opioide sollten der Behandlung von Tumorschmerzen
vorbehalten bleiben.

7. Patienten, die unter einer Opioidtherapie stehen,
sollte die Fahrerlaubnis entzogen werden.

8. Ohne BtMVV wäre ein sichere Schutz vor Mißbrauch nicht möglich.

9. Die BtMVV hilft, die Anzahl der Drogentoten zu begrenzen.

Ergebnisse

Insgesamt 143 Fragebögen konnten ausgewertet werden.

Das Alter der Befragten teilt sich wie folgt auf: Fünf der Befragten (3,4%) waren jünger als 30 Jahre, 95 Befragte (66,4%) waren zwischen 31 und 40 Jahren, 37 (25,8%) waren zwischen 41 und 50 Jahre alt und 6 waren älter als 50 (4,1%).

55 (38,4%) der Befragten hatten alle Teile der von der Ärztekammer anerkannten Weiterbildungsveranstaltung besucht, 88 (61,5%) hatten einen Teil der Weiterbildungsveranstaltungen absolviert. 133 (93,0%) Ärzte waren Anaesthesisten, 3 (2,0%) Internisten, ein Kollege Neurologe, sechs Kollegen gaben keine Fachrichtung an. 112 (78,3%) Teilnehmer waren Fachärzte. Fast alle Teilnehmer (121 entsprechend 84,6%) waren im Krankenhaus beschäftigt. Die Gesamtdauer der schmerztherapeutischen klinischen Vorerfahrung ist aus Tabelle 1 ersichtlich.

Im Besitz von BtM-Rezepten waren 67 (46,8%) Befragte.

In bezug auf die Dauer der Tätigkeit in der Schmerztherapie finden sich weitestgehend einheitliche Stellungnahmen. Danach sollten starke Opioide nicht nur der Behandlung von Tumorschmerzen und den Patienten mit infauster Prognose vorbehalten sein. Die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit unter einer Langzeittherapie mit starken Opioiden wird als gering eingestuft. Unabhängig von der schmerztherapeutischen Vorerfahrung sind die Befragten der Meinung, daß die BtMVV die Verschreibung von starken Opioiden behindert und erschwert. Auch der Stand der Weiterbildung bewirkte keine signifikanten Änderungen in der Beantwortung der Fragen.

Den Langzeiteinsatz von Opioiden ohne Berücksichtigung der Prognose halten alle Befragten für gerechtfertigt.

Es herrschte Einigkeit darüber, daß die BtMVV in der schmerztherapeutischen Behandlung eine Behinderung darstellt. Darüberhinaus wird ihre Wirksamkeit beim Schutz vor Drogenmißbrauch oder zur Senkung der Zahl der Drogentoten in Frage gestellt. Ein Drittel der Befragten würde mehr Opioide verschreiben, wenn dies auf normalen Rezepten möglich wäre.

A) Fragen zu pharmakologischen Aspekten

Die Angaben zur Wirkdauer verschiedener Opioidanalgetika zeigten eine erhebliche Spannbreite: Nicht-retardiertes Morphin 2-8 h, MST 4-24 h, TTS Fentnyl 8-72 h, Tilidin 2-8 h Tramdol und Buprenophin 2-12 h.

Der sogenannte "Ceiling-Effekt" wurde von 79 (55,2%) Befragten korrekt dem Buprenorphin zugeordnet, 54 (37,7%) machten eine falsche und 10 (6,9%) keine Zuordnung.

Von den Teilnehmern sollte eine Rangliste der fünf häufigsten Nebenwirkungen einer Opioidtherapie aufgestellt werden. Am häufigsten wurde Opstipation genannt, nämlich 143mal (100%), gefolgt von 135 Nennungen für Übelkeit (94,4%), 87 für Atemdepression (60,8%), 58 für Pruritus (40,6%), 56 (39,2%) für Erbrechen, 55 (38,4%) für Müdigkeit, sowie 48 (33,6%) für Sedierung.

In einer weiteren Frage sollten die Substanzen Dextropropoxyphen, Tilidin, Buprenorphin, Ketorolac und Pentazocin den Opioid- oder Nicht-Opioidanalgetika zugeordnet werden. Dextropropoxyphen und Pentazocin wurden dabei verhältnismäßig häufig falsch eingeordnet (14,6% bzw. 13,2% falsche Nennungen).

B) Fragen zu formal-rechtlichen Aspekten:

79 (55,2%) der Befragten gaben an, den Inhalt der aktuellen Gesetzgebung zur Opioidtherapie zu kennen. 54 (37,7%) verneinten dies, 10 (6,9%) machten keine Angabe.

Im Rahmen einer Multiple-Choice-Frage wurde die korrekte Bezugsstelle (Bundesopiumstelle) für BtM-Rezepte von 104 (72,7%) der Teilnehmer richtig genannt. Von 39 Falschangaben wurde in 31 (21,6%) Fällen das Bundesgesundheitsamt, welches nicht mehr existiert, genannt.

Die gesetzlich erlaubten 30 Tage Verschreibungsdauer von starken Opioiden pro Einzelrezept wurden von 117 (81,8%) Teilnehmern korrekt beziffert, alle anderen machten Angaben, die unter 30 Tagen lagen.

Die in dem Zeitraum von 30 Tagen zulässige Verschreibungshöchstmenge von 20.000 mg Morphin wurde von 78 (54,5%) Befragten richtig genannt. Die für Buprenorphin geltende Höchstmenge von 150 mg war 55 (38,4%) Teilnehmern bekannt. Lediglich 40 (27,9%) der Befragten wußten, daß für Dextropropoxyphen vom Gesetzgeber keine Höchstmenge vorgesehen ist.

Schlußfolgerung

Aus unserer Untersuchung wird deutlich, daß immer noch Unsicherheiten im schmerztherapeutischen Einsatz stark wirksamer Schmerzmedikamente nach dem WHO-Stufenschema bestehen, obwohl diese Richtlinien ausdrücklich die Basis einer gesicherten Grundversorgung darstellen.

Ganz im Gegensatz zu dem Ergebnis des durchgeführten Infratests 1996, der den "Morphin-Mythos" für "nicht mehr uneingeschränkt nachzuweisen hält" und eine gesicherte Basisversorgung postuliert, legen unsere Ergebnisse eine Minderversorgung chronischer Schmerzpatienten nahe.

Weniger als die Hälfte aller Befragten (46%) hatte keine BtM-Rezepte. Dies ist nur teilweise dadurch zu erklären, daß es sich bei den Befragten um "Krankenhaus-Ärzte" handelt, die oftmals keine ambulanten Patienten betreuen. Es muß vielmehr davon ausgegangen werden, daß dies zu einem erheblichen Teil eine Folge der stark reglementierenden Betäubungsmittelverordnung ist.

Eine wesentliche Hemmschwelle könnte demzufolge das Betäubungsmittelgesetz darstellen (BtMG). In diesem Zusammenhang ist auffallend, daß der überwiegende Teil der Opioidverschreibung die nicht BtM-pflichtigen niedriger potenten Präparate betrifft, wobei demzufolge die Beherrschung starker Schmerzzustände nicht möglich erscheint.

Eine Verbesserung der Versorgung schmerzkranker Patienten sollte durch verschiedene Novellierungen der BtMVV erreicht werden. Die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) bringt klar zum Ausdruck, daß die Gruppe der stark-wirksamen Opioide die notwendige ärztliche Basisversorgung bei schwersten, insbesondere auch chronischen Schmerzzuständen gewährleiste soll. Eine pflichtwidrige Unterlassung der angemessenen Schmerztherapie einschließlich des Gebrauchs von Opioiden führt viel eher zu einer strafbaren Körperverletzung, als zur Angst einiger Ärzte, "ungewollt straffällig zu werden". Diese Zurückhaltung und Furcht auf formal-rechtlicher Ebene ist mit den Ängsten auch schmerztherapeutisch erfahrener Ärzte vor gravierenden Nebenwirkungen wie Abhängigkeit, Sucht oder auch Atemdepression bei notwendiger Opiatmedikation heute noch kombiniert und weit verbreitet.

Eine Änderung dieser Sichtweise ist vornehmlich eine organisatorische, berufsständische und fachliche Aufgabe der Ärzteschaft. Vor dem Hintergrund, daß die Schmerztherapie erst seit 1993 im Lehrplan der medizinischen Fakultäten in Deutschland einen Platz hat, muß die Aus-, Fort- und Weiterbildung noch vorangetrieben werden. Nicht nur die pragmatische Anwendung BtM-Pflichtiger Analgetika in der Schmerztherapie ist unklar, sondern auch die allgemeine Akzeptanz der Ärzte und Patienten wird durch ungerechtfertigte Vorurteile beeinträchtigt und geschmälert. Insbesondere das Wissen der Ärzte um eine adäquate Schmerztherapie ist unzureichend. Im weiteren existieren aber mit Ausnahme des Stufenschemas der WHO zur Tumorschmerztherapie kaum allgemein anerkannte Anwendungskriterien, die die Therapie der Schmerzpatienten erleichtern bzw. erst konzeptionell möglich machen würden.