Psychologische Schmerztherapie

Willweber-Strumpf A., Aschke M.

Teil I

· 1. Psychologische Therapie chronischer Schmerzen - Warum?
· 2. Psychologische Therapie chronischer Schmerzen - Wann?

Teil II

· 3. Psychologische Methoden zur Behandlung chronischer Schmerzen
· 3.1. Psychophysiologische Verfahren
· 3.1.1.Entspannungsverfahren
· 3.1.2.Biofeedback
· 3.2. Hypnose
· 3.3. Operante Verfahren
· 3.4. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren

Teil III

· 4. Probleme und Lösungsansätze beim Einsatz psychologischer Verfahren in der Behandlung chronischer Schmerzen
· 4.1. Patienten
· 4.2. Ärzte
· 4.3. Psychosoziale Versorgungslage
· 5. Ausblick

1. Psychologische Therapie chronischer Schmerzen - Warum? (nach oben)

Chronische Schmerzen werden heute auf der Grundlage eines bio - psycho- sozialen Modells erklärt. Für die Entstehung, aber auch für die Aufrechterhaltung und Chronifizierung von Schmerzzuständen spielen neben somatischen auch soziale und psychologisch prädisponierende Faktoren eine besondere Rolle. Bei den psychischen Faktoren wird unterschieden zwischen kognitiven Komponenten (gedankliche Verarbeitung und Bewältigung der erlebten Schmerzen), affektiven Komponenten (gefühlsmäßige Verarbeitung und Bewältigung der erlebten Schmerzen) und Verhaltenskomponenten (z.B. Schonverhalten, Vermeidungsverhalten, Mimik, Gestik, Umgang mit Medikamenten).

Die psychischen Faktoren des Schmerzerlebens können (Mit-)Ursache der Schmerzen sein, sie können aber auch Folgen der lang anhaltenden Schmerzen sein.

Bei einigen Patienten lassen sich psychische Faktoren eruieren, die in einem deutlichen Zusammenhang mit dem Schmerzbeginn stehen: psychosoziale Probleme, physische oder psychische Traumata, physische oder psychische Überforderungssituationen, extremes Leistungs- oder Durchhalteverhalten. In diesen Fällen kann die psychische Situation den Betroffenen bei Verletzungen oder Erkrankungen "schmerzbereiter" machen.

Lang anhaltende - auch somatisch begründbare - Schmerzen bleiben nicht ohne Auswirkungen auf das Allgemeinbefinden, die Gedanken, die emotionale Situation, das Verhalten des Betroffenen. Abnehmende subjektive Leistungsfähigkeit, Schlafprobleme und zunehmende Reizbarkeit werden von fast allen Patienten mit chronischen Schmerzen beschrieben. Viele Patienten geraten mit zunehmender Dauer der Schmerzen in einen circulus vitiosus. Die Gedanken richten sich zunehmend auf das scheinbar nicht lösbare Schmerzproblem und die Beobachtung der Symptome. Erfolglose Behandlungsversuche führen zu Hilflosigkeit und Gefühlen des Ausgeliefertseins. Die Betroffenen ziehen sich immer mehr in sich zurück, verlieren soziale Kontakte, berufliche und familiäre Probleme entstehen. Es resultiert eine zunehmende affektive Labilität, die sich zum Vollbild einer Depression entwickeln kann. Der Schmerz hat somit vielfältige psychische und soziale Folgen, die ihrerseits wiederum das Schmerzerleben beeinflussen und aufrechterhalten.

Ob und in welchem Ausmaß eine solche Entwicklung eintritt, hängt von den individuellen psychologischen Risikofaktoren für die Chronifizierung der Schmerzen bei der betroffenen Person ab. Hasenbring (1992) identifizierte bei Patienten mit radikulären Rückenschmerzen folgende Risikofaktoren für die Chronifizierung.

· Vermeidungsverhalten bei sozialen und körperlichen Aktivitäten
· Durchhaltestrategien im Sinne habitueller Überforderung trotz stärkster Schmerzen
· nichtverbales Ausdrucksverhalten: Signalisieren von Schmerzen durch
· Mimik, Gestik, Körperhaltung, Stimmlage, Betonung
· Ablenkung im Sinn des Ignorierens

Mit psychologischen Behandlungsmethoden kann der Prozeß der Schmerzverarbeitung modifiziert werden, die psychischen und sozialen Folgen der Schmerzen können beeinflußt werden. Häufig ist damit eine Schmerzreduktion verbunden. Darüber hinaus können psychologische Behandlungsmethoden den Patienten helfen, ihr Leben mit dem gegebenenfalls fortbestehenden Schmerz erträglicher zu gestalten.

2. Psychologische Therapie chronischer Schmerzen - Wann? (nach oben)

Obwohl mittlerweile eine Vielzahl von psychologischen Fragebögen und Meßinstrumenten vorliegen, gibt es zur Zeit und voraussichtlich auch in Zukunft kein eindeutiges Screening-Instrument, mit dem die Indikation zur psychologischen Schmerztherapie schnell und einfach erfolgen kann. Chronischer Schmerz ist ein äußerst individuelles Problem, das Menschen mit einer individuellen Persönlichkeit und Entwicklung in einer individuellen Lebenssituation betrifft. Chronischer Schmerz ist ein Puzzle aus medizinischen, psychologischen und sozialen Anteilen, die gesammelt, sortiert und zu einem Ganzen zusammengefügt werden müssen, um zu einer Diagnose zu gelangen. Eine exakte Diagnose ist aber die Vorausetzung für die Auswahl der therapeutischen Maßnahmen.

Informationsquelle sind Anamnese und Diagnostik. Bei jedem Patienten mit chronischen Schmerzen sollte neben der medizinischen eine psychosoziale Anamnese und Diagnostik durchgeführt werden. Dies erfolgt in der Regel durch ein klinisches Interview; ergänzende Hinweise können durch standardisierte psychologische Fragebögen und Ratingskalen gewonnen werden. Ziel der psychologischen Anamnese ist es, die disponierenden, auslösenden und stabilisierenden psychosozialen Bedinungsfaktoren der geklagten Schmerzen zu erfassen.

Nilges und Wichmann-Dorn (1992) nennen folgende Themenschwerpunkte für die psychologische Anamnese:

· Aktuelle Schmerzen: Lokalisation, Qualität, Häufigkeit, Dauer, Intensität, Beginn
· Entwicklung: Behandlungsbeginn und -versuche, Medikamentenanamnese, sozialmedizinische Verfahren
· Einflussfaktoren und Bedingungen: schmerzreduzierende und schmerzverstärkende Faktoren, Schmerzverhalten, Medikamenteneinnahmenverhalten, Bewältigungsversuche, Reaktionen von Bezugspersonen, Beeinträchtigung durch Schmerz (Alltag, Beruf, soziale Kontakte)
· Sonstige Beschwerden: aktuelle und frühere Beschwerden und Krankheiten, Unfälle, Operationen, depressive Symptome und Ängstlichkeit (jeweils früher und heute), Angstanfälle
· Familienanamnese: Krankheiten der Angehörigen, Todesfälle, Familienstruktur (Geschwisterposition, Rollen, Aufgabenverteilungen), emotionale Atmosphäre, Erziehungsstil
· Persönliche Entwicklung und aktuelle Lebenssituation: Beziehung / Ablösung vom Elternhaus, schulische / berufliche Entwicklung (Arbeitsstil, Ziele, Beziehung zu Kollegen, Arbeitsklima), Partnerschaft, Ehe, Sexualität, Kinder, Wohnsituation, finanzielle Situation, Sozialkontakte, Hobbys (bei allem: Veränderung durch Schmerz?)
· Persönlichkeit, Bewältigungsstrategien: Selbstbeschreibung, Fremdbeurteilung, Streßbewältigung
· Krankheitskonzept: subjektives Erklärungsmodell, Kontrollüberzeugung, Verän-derungserwartung

Das psychologische Anamnesegespräch erfordert psychologische und schmerztherapeutische Kompetenz, Erfahrung und Einfühlungsvermögen, um mit möglichen Widerständen der Patienten umgehen zu können, aber auch um Ängste, Peinlichkeit oder Entlarvungsgefühle bei den Patienten zu verhindern. Gleichzeitig sollte das Anamnesegespräch so gestaltet sein, daß für eine möglicherweise nachfolgende psychologische Therapie eine erste Motivationsgrundlage geschaffen wird.

Die Auswertung der erhobenen Informationen führt zu der Entscheidung, ob und welche psychologischen Therapiemaßnahmen indiziert sind, unabhängig vom Nachweis einer somatischen Erkrankung. Indikationen zur psychologischen Schmerztherapie sind:

· erkennbare Risikofaktoren (Vermeidungsverhalten, Durchhaltestrategien, nichtverbales Ausdrucksverhalten, Ignorieren)
· unzureichende Streß- und Belastungsverarbeitung
· gestörte emotionale und kognitive Schmerzverarbeitung
· mangelnde Strategien zur Schmerzbeeinflussung
· unzureichende Krankheitsbewältigung bei körperlichen Beeinträchtigungen
· ausgeprägte und viele vegetative Symptome
· ausgeprägte Inaktivität und sozialer Rückzug
· Depressionen und Ängste
· Medikamentenmißbrauch und -abhängigkeit
· psychosoziale Konfliktsituationen

Es ist wichtig zu beachten, daß die psychologische Anamnese und Diagnostik kein Ausschlußverfahren darstellt, d.h. trotz erheblicher Beeinflussung der geklagten Schmerzen durch psychische Faktoren kann gleichzeitig ein medizinisch behandlungsbedürftiger Befund - also eine sogenannte Komorbidität - vorliegen.