Psychologische Schmerztherapie
Willweber-Strumpf A., Aschke M.
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Teil II
· 3. Psychologische Methoden zur Behandlung
chronischer Schmerzen
· 3.1. Psychophysiologische Verfahren
· 3.1.1.Entspannungsverfahren
· 3.1.2.Biofeedback
· 3.2. Hypnose
· 3.3. Operante Verfahren
· 3.4. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren
Teil III
· 4. Probleme und Lösungsansätze
beim Einsatz psychologischer Verfahren in der Behandlung chronischer
Schmerzen
· 4.1. Patienten
· 4.2. Ärzte
· 4.3. Psychosoziale Versorgungslage
· 5. Ausblick
3. Psychologische Methoden zur Behandlung chronischer
Schmerzen
(nach oben)
Ziel psychologischer Schmerztherapie ist es,
den Patienten zur Selbstkompetenz im Umgang mit den Schmerzen
und deren Folgen zu verhelfen, so daß sie nicht mehr passiv
leidend sind, sondern aktiv und bewußt in das Schmerzgeschehen
eingreifen können. Für die Therapiemotivation ist es
günstig und oft auch unerläßlich, Ziele zu erarbeiten,
die parallel zur unmittelbaren Schmerzreduktion für den
Patienten Bedeutung haben. Dazu gehören oftmals auch der
Abbau von Ängsten aufgrund einer zusätzlich bestehenden
Angststörung, der Aufbau sozialer Kompetenz, eine positive
Beeinflussung der bei Patienten mit Schmerzen oft sehr ausgeprägten
depressiven Verarbeitungsweise, ein adäquater Umgang mit
Streß - und Konfliktsituationen, die Erhöhung des
Aktivitätsniveaus und das rechtzeitige Erkennen von Selbstüberforderungen.
Im Folgenden werden die wichtigsten Verfahren
der psychologischen Schmerztherapie kurz vorgestellt. Es handelt
sich dabei um verhaltensmedizinische Verfahren, da deren Effektivität
hinsichtlich einer gezielten Situations - und Schmerzbewältigung
und Verhinderung bzw. Auflösung der Chronifizierung von
Schmerzen wissenschaftlich in gut kontrollierten Studien nachgewiesen
ist.
3.1. Psychophysiologische Verfahren
3.1.1. Entspannungsverfahren
(nach oben)
Bekannte Entspannungsverfahren sind die Progressive
Muskelrelaxation und das Autogene Training. In der schmerztherapeutischen
Praxis wird der Progressiven Muskelentspannung nach Jacobson
der Vorzug gegeben. Dieses Verfahren ist leicht und schnell zu
erlernen, die Effektivität ist empirisch belegt. Das Autogene
Training ist in Deutschland das bekannteste Entspannungsverfahren.
Allerdings erfordert es gerade zu Beginn der Trainingsphase ein
hohes Maß an Konzentration, das schmerzbedingt von den
Patienten häufig nicht erbracht werden kann. Zusätzlich
fehlen klare Belege in Form von kontrollierten Studien über
die Effektivität des Autogenen Trainings bei Patienten mit
chronischen Schmerzen.
Der angenommene Wirkungsmechanismus bei Entspannungsverfahren
besteht in der Reduktion der durch Schmerzen bedingten sympathischen Übererregung
und in der Stabilsisierung vegetativer Reaktionen. Subjektiv
kommt es zu einem Gefühl der inneren Ruhe und des Wohlbefindens.
Häufig werden imaginative Techniken (Elemente aus dem autogenen
Training und der Hypnose) zusätzlich verwendet, um die Schmerzwahrnehmung
und das Schmerzerleben zu beeinflussen. Entspannungsverfahren
zielen auf der einen Seite direkt auf eine Veränderung der
Schmerzintensität ab und werden auf der anderen Seite auch
zur Schmerzprävention (situationsgebundene Regulation von
Belastungsreaktionen) eingesetzt. Indiziert sind Entspannungsverfahren
bei allen Patienten mit chronischen Schmerzen, besonders aber
dann, wenn eine deutliche Wechselwirkung zwischen Muskelspannung
und Schmerz vorliegt (z.B. Spannungskopfschmerz, nicht radikuläre
Rückenschmerzen). Entspannungsverfahren werden in der Schmerztherapie
selten isoliert eingesetzt, sondern sind Bestandteil umfassender
Therapieprogramme.
3.1.2. Biofeedback
(nach oben)
Bei diesen Verfahren erhalten die Patienten durch
bioelektrische Geräte akustische oder optische Rückmeldung über
physiologische Parameter wie Muskelspannung, Hauttemperatur,
Herzfrequenz oder Blutvolumenpuls. Durch die unmittelbare Rückmeldung über
den augenblicklichen Aktivierungszustand können Entspannungsübungen
der Patienten unterstützt werden. Außerdem kann Biofeedback
verwendet werden, um physiologische Fehlregulationen in spezifischen
Belastungssituationen zu verändern. Eine Indikation für
den Einsatz von Biofeedback besteht besonders bei Patienten mit
Migräne, Spannungskopfschmerz und Rückenschmerz. Die
Anwendung von Biofeedback beinhaltet jedoch immer den Einsatz
von relativ teuren technischen Hilfsmitteln und ist damit keine
befriedigende Alternative zu den mit weniger Aufwand und ohne
technische Hilfsmittel erlernbaren Entspannungsverfahren.
3.2. Hypnose
(nach oben)
Hypnose zählt zu den ältesten Techniken
der Schmerzkontrolle. Der Übergang von hypnotischen Techniken
zu imaginativen Übungen ist fließend und nicht eindeutig
feszulegen. Hypnose ist ein psychotherapeutisches Verfahren,
das zum einen den Schmerz als Symptom und zum anderen auch seine
aufrechterhaltenden Faktoren behandelt. Der Schwerpunkt liegt
oft auf den symptombezogenen Strategien. Es wird zwischen kognitiven
und sensorischen Strategien unterschieden, die direkt am Schmerzerleben
des Patienten ansetzen und versuchen, dieses zu beeinflussen.
Mit den kognitiven Strategien wird versucht, in Hypnose schmerzunverträgliche
Einstellungen, Erinnerungen oder Bilder hervorzurufen, um so über
die kognitive Ebene eine Empfindungsveränderung zu erreichen.
Der Schmerz soll hierbei nicht mehr in seiner verletzenden und
bedrohlichen Bedeutung erlebt werden. Es wird versucht, den Schmerz
oder einzelne Schmerzqualitäten mit positiven (oder zumindest
weniger negativen) Inhalten zu verknüpfen und auf diese
Weise umzudeuten. So kann ein als brennend empfundener Schmerz
z. B. als ein Hitzegefühl neu interpretiert werden, wie
man es beim Sonnenbaden oder nach einem Sonnenbrand am Strand
verspürt.
Die sensorischen Strategien setzen direkt auf
der Empfindungsebene an und suggerieren z. B. Taubheit oder ein
Wandern des Schmerzes. Ein Standardvorgehen besteht darin, eine
Analgesie zuerst in einem unproblematischen (schmerzfreien) Körperteil,
beispielsweise in der Hand (Handschuhanalgesie) zu induzieren
und von hier ausgehend eine Ausbreitung oder Übertragung
der Empfindung auf den schmerzenden Teil des Körpers.
Die Effektivität der Hypnose in der Schmerztherapie
ist bei Patienten mit Phantomschmerz, Verbrennungsschmerz, Tumorschmerz,
Spannungskopfschmerz, Migräne und Zahnbehandlungsschmerz
nachgewiesen. Für eine anhaltende erfolgreiche Behandlung
ist es wichtig, die Patienten zur Selbsthypnose (Autosuggestion)
anzuleiten, so daß die erlernten Strategien unabhängig
vom Therapeuten angewandt werden können.
3.3. Operante Verfahren
(nach oben)
Operante Verfahren basieren auf der Lerntheorie.
Es wird davon ausgegangen, daß schmerzbezogenen Verhaltensweisen
(Inaktivität, Medikamentenkonsum, Schonhaltung, Schmerz
signalisierende Mimik und Gestik usw.) nicht nur Folge sensorischer
Schmerzempfindungen sind, sondern durch die mit dem Verhalten
verbundenen Konsequenzen zustande kommen können. Inaktivität
und Schonhaltung können z.B. kurzfristig zur Schmerzreduktion
führen (negative Verstärkung). Jammern und Klagen können
z.B. zu erhöhter Anteilnahme, Zuwendung und Entlastung von
unliebsamen Aufgaben durch soziale Bezugspersonen führen
(positive Verstärkung). Bei den operanten Verfahren steht
die Veränderung schmerzbezogenen Verhaltens im Vordergrund.
Dies geschieht durch die Veränderung der mit dem Schmerzverhalten
verbundenen Konsequenzen (z.B. Ignorieren von Klagen des Patienten),
durch das Einüben von nicht schmerzbezogenen, gesunden Verhaltensweisen,
die dann positiv verstärkt werden (z.B. Anerkennung und
Loben), durch eine kontrollierte (ggf. reduzierte) Medikamenteneinnahme
und durch eine sukzessive Steigerung des Aktivitätniveaus
des Patienten. Nach einer ausführlichen Information der
Patienten über die Entstehung, Aufrechterhaltung und Veränderung
von Verhaltensweisen durch Lernbedingungen, werden mit Hilfe
verschiedener verhaltenstherapeutischer Interventionsmethoden
schmerzbezogene Verhaltensweisen abgebaut, neue gesunde Verhaltensmöglichkeiten
aufgebaut und in der Praxis erprobt. Bei diesem Ansatz ist es
wichtig, wenn möglich auch die Familie des Patienten und
das gesamte Behandlungstam mit einzubeziehen. Eine Kontraindikation
für operante Verfahren besteht dann, wenn beim Patienten
aufgrund der Schmerzen finanzielle Ausgleiche oder ein Rentenbegehren
gegeben sind, da die notwendige Therapiemotivation hier meist
fehlt. Die größten Erfolge der operanten Therapieansätze
werden im Allgemeinen in der Erhöhung des Aktivitätenniveaus
sowie der Medikamentenreduktion erzielt.
3.4. Kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren
(nach oben)
Bei diesen Verfahren wird davon ausgegangen,
daß Verhalten und Erleben in einer bestimmten Situation
wesentlich beeinflußt wird durch die subjektive Wahrnehmung
und Bewertung dieser Situation und durch die individuell zur
Verfügung stehenden Bewältigungsstrategien. Für
das Schmerzerleben bedeutet das, daß kognitive Variablen
wie Einstellungen, Selbstverbalisierungen und negative Erwartungshaltungen
zu negativen Gefühlen wie Hilflosigkeit, Angst und Depression
führen. Daraus resultieren bestimmte (meist negative) Verhaltensweisen.
Diese Verhaltensweisen und der dem kognitiv-emotionalen Zustand
zugrundliegende psychophysiologische Erregungszustand können
wiederum zur Schmerzintensivierung führen. Wesentliche Bausteine
eines kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapieprogramms sind:
· Information über Schmerzentstehung
und -aufrechterhaltung
· Progressive Muskelrelaxation zur Schmerzreduktion und zur positiven
Beeinflussung des subjektiven Kontrollbewußtseins
·Vermittlung innerer und äußerer Ablenkungsstrategien
· Anleitung zur Selbstbeobachtung, um den Zusammenhang von Kognitionen,
Emotionen, Verhalten und Schmerz erfahrbar zu machen und Dysfunktionalitäten
aufzudecken
· Aufbau von Kognitionen, die die Schmerzbewältigung fördern
· Aufbau aktiver, schmerzinkompatibler Verhaltensweisen, und Abbau von
Schmerzverhalten
· Aufbau selbstregulierender Verhaltensmöglichkeiten
· Aufbau sozialkompetenten Verhaltens, um zufriedenstellende zwischenmenschliche
Interaktionen unabhängig von Schmerzen zu fördern.
Der kognitiv-verhaltenstherapeutische Therapieansatz
liegt dem Schmerzbewältigungstraining zugrund. In verschiedenen
Untersuchungen zeigen sich deutliche Verbesserungen hinsichtlich
Schmerzintensität,
subjektiver Beeinträchtigung, Stimmung
und Aktivität. Indiziert und hilfreich ist dieser Therapieansatz
bei allen Patienten mit chronischen Schmerzen, vor allem aber
dann, wenn übergreifende Problemfelder mit der chronischen
Erkrankung verbunden sind.
4. Probleme und Lösungsansäze
beim Einsatz psychologischer Verfahren in der Behandlung chronischer
Schmerzen
(nach oben)
Es ist allgemein anerkannt und gefordert, daß eine
effektive Therapie chronischer Schmerzen nur durch die Zusammenarbeit
verschiedener Fachdiziplinen erfolgen kann. Die Stichworte "multidisziplinär" oder "interdisziplinär" sind
dabei oft strapaziert worden. Diese Begriffe implizieren aber
nicht, daß ein einzelner Patient immer vielen Kollegen
verschiedener Disziplinen vorgestellt wird. Es bedeutet, daß ein
Therapeut den Patienten diagnostiziert und behandelt, daß dieser
Therapeut aber den Kontakt zu allen weiteren Disziplinen hat
und auch dem
Patienten eröffnet. Hierbei hat die Psychologie
insoweit eine Sonderstellung, als sie bisher nicht selbstverständlich
in einem Klinikverbund integriert ist; sie hat aber heute vom
Konzept her in der Schmerztherapie ihren festen Stellenwert.
In der Praxis werden jedoch häufig Grenzen deutlich.
4.1. Patienten
(nach oben)
Probleme. Patienten äußern oftmals
diverse Vorbehalte gegenüber einer psychologischen Diagnostik
und Behandlung, da ihr Krankheitskonzept rein somatisch ist.
Sie betrachten ihren Schmerz ausschließlich als Folge einer
körperlichen Schädigung oder Fehlfunktion. Daraus folgt
eine rein somatische Behandlungserwartung, die nicht selten das
sogenannte "doctor-shopping" und jahrelange Patientenkarrieren
nach sich zieht. Der Vorschlag einer psychologischen Behandlung,
der leider häufig erst nach vielen erfolglosen somatischen
Therapieversuchen erfolgt, kann Ängste und Gefühle,
abgeschoben und nicht ernst genommen zu werden, auslösen.
Die Überweisung zu einem Psychotherapeuten begründet
für den Patienten den Verdacht, man glaube ihm seine Schmerzen
nicht, der Schmerz sei eingebildet oder vorgespielt.
Lösungsansätze. Die Patienten müssen
nach jahrelangen ausschließlich somatischen Behandlungsversuchen
von der Beteiligung psychischer Faktoren an ihren Schmerzen nicht
sofort überzeugt werden. Das primäre Ziel der psychologischen
Therapie ist hier zunächst das Erkennen der Zusammenhänge.
Den Patienten sollte vermittelt werden, daß psychologische
Schmerztherapie nichts mit "psychisch krank sein" zu
tun hat, sondern ein zusätzliches Angebot ist, mit den bestehenden
Schmerzen umzugehen, und die notwendige medizinische Behandlung
dadurch nicht beeinträchtigt ist, sondern weitergeführt
wird.
4.2. Ärzte
(nach oben)
Probleme. Erste Anlaufstelle für Patienten
mit Schmerzen sind Ärzte. In der Regel werden die Patienten
mit chronischen Schmerzen erst dann einer gezielten psychologischen
Diagnostik und Therapie zugeleitet, wenn eine ausgedehnte medizinische
Diagnostik keine konkreten und hinreichenden Befunde erbracht
hat und diverse Behandlungsversuche nicht zu einer eindeutigen
Schmerzlinderung geführt haben. Diese Ausgangslage erschwert
den Einstieg in die psychologische Diagnostik und Therapie sowohl
für den Patienten als auch für den Psychotherapeuten
und zerstört häufig das Vertrauen zu dem behandelnden
Arzt. Das bedeutet auch, daß der Patient immer neue Ärzte
aufsucht, in der Hoffnung, doch noch die organische Ursache herauszufinden.
Lösungsansätze. Entscheidend ist gerade
der erste Kontakt zwischen Arzt und Patient. Im ersten Gespräch
werden Weichen für den weiteren Behandlungsverlauf gestellt.
Daher sollte bei länger anhaltenden Schmerzen vom Arzt frühzeitig
auch eine psychosoziale Anamnese durchgeführt werden, unabhängig
von gleichzeitig vorliegenden somatischen Befunden. Der Arzt
spielt hier eine entscheidende Rolle beim Motivationsaufbau im
Hinblick auf eine psychologische Mitbehandlung. Falls notwendig,
kann er frühzeitig, idealerweise parallel zur medizinischen
Therapie, eine gezielte psychologische Diagnostik und eine psychologische
Therapie einleiten. Jahrelange Chronifizierungsprozesse könnten
so verhindert werden. Daraus resultieren weniger stationäre
Aufenthalte, weniger erfolglose Behandlungsversuche, weniger
Arbeitsausfälle. Für das Gesundheitssystem würde
das langfristig erhebliche Kosteneinsparungen bedeuten.
4.3. Psychosoziale Versorgungslage
(nach oben)
Probleme. Die Versorgungslage von Patienten mit
chronischen Schmerzen ist ein bislang nicht befriedigend gelöstes
Problem unseres Gesundheitssystems. Nach Schätzungen leben
in Deutschland ca. 4 Millionen Patienten mit chronischen Schmerzen,
von denen etwa 500.000 als kritische Problemfälle zu bewerten
sind und eine Behandlung in spezialisieren schmerztherapeutischen
Einrichtungen benötigen. Es ist davon auszugehen, daß zumindest
bei diesen Problempatienten eine psychologische Schmerztherapie
dringend indiziert ist. Demgegenüber gibt es aber nur ca.
100 Psychologen, die schmerztherapeutische qualifiziert sind
und schwerpunktmäßig in der psychologischen Schmerztherapie
arbeiten. In der Konsequenz bestehen extrem lange Wartezeiten
(bis zu einem Jahr), und viele Patienten können überhaupt
nicht behandelt werden, was zu erheblichen Kostenbelastungen
im Gesundheitswesen führt. Im ambulanten Bereich besteht
außerdem die Schwierigkeit der Kostenübernahme für
die erbrachten psychologischen Leistungen durch die Krankenkassen.
Möchte also ein Arzt einen Schmerzpatienten einer psychologischen
Diagnostik und Therapie zuleiten, so steht er vor dem Problem,
wohin er den Patienten schicken soll.
Lösungsansätze: Die Möglichkeiten,
mit diesem Problem umzugehen, sind eingegrenzt und primär
in die Zukunft gerichtet. Es sind intensive gesundheitspolitische
Bemühungen und Kosten-Nutzen-Analysen notwendig, um aufzuzeigen,
daß eine spezialisierte psychologische Schmerztherapie
bei bestimmten Patienten Kosten spart, während die Nichtbehandlung
zur weiteren Chronifizierung und damit zur Kostenerhöhung
beiträgt. Nur so können langfristig mehr Stellen geschaffen
und finanziert werden. Es besteht die Möglichkeit, die Patienten
in Schmerzkliniken und -ambulanzen, in denen auch Psychotherapeuten
arbeiten, zur Mitbehandlung zu überweisen. Dabei sind Wartezeiten
einzukalkulieren. Eine weitere Möglichkeit ist die Überweisung
in eine psychosomatische Klinik. Auch dort bestehen Wartezeiten
und nur wenige Kliniken bieten spezielle schmerztherapeutische
Behandlungsprogramme an. Auch stellt sich dann die Frage nach
der notwendigen ambulanten Nachbetreuung.
5. Ausblick
(nach oben)
Für den Arzt ist es bei Patienten mit chronischen
Schmerzen wichtig, eine integrative Sichtweise einzunehmen und
physische, psychische und soziale Faktoren gleichermaßen
zu berücksichtigen. Häufig bleibt die psychische Verfassung
und Gesamtsituation der Patienten unberücksichtig und unbehandelt,
weil die somatische Diagnostik und Therapie im Vordergrund steht.
Es gibt jedoch auch Schmerzpatienten, bei denen die auffällige
psychische Beeinträchtigung so weit ätiologisch in
den Vordergrund gestellt wird, daß eine ausreichende somatische
Diagnostik und Therapie unterbleibt.
Die psychologische Schmerztherapie stellt einen
wichtigen Aspekt im schmerztherapeutischen Gesamtkonzept dar.
Entsprechend der individuellen Situation des Patienten sollte
idealerweise jederzeit ein Zugang zur psychologischen Diagnostik
und Therapie möglich sein.
Voraussetzung dafür ist die gute Zusammenarbeit
zwischen Ärzten und Psychologen auf der Basis einer "gemeinsamen
Philosophie" zum Thema Schmerz.
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