Vorbereitung des Patienten zur Regionalanästhesie

M. Thöns und M. Zenz

Klinik für Anaesthesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie
Berufsgenossenschaftliche Kliniken Bergmannsheil Bochum - Universitätsklinik

Anästhesiologie und Intensivmedizin 9 (38), 464-469, 1997

Der Verantwortungsbereich des Anästhesisten beschränkt sich keinesfalls nur auf die Durchführung der Narkose, er muß darüber hinaus in Zusammenarbeit mit dem Operateur auch die perioperative Phase möglichst risikofrei gestalten. Perioperative Komplikationen lassen sich insbesondere durch eine gute Vorbereitung des Patienten reduzieren (37, 55).

Obwohl die Bedeutung der Anamneseerhebung und klinischen Untersuchung bereits in den 80er Jahren von der ASA und der DGAI als wesentlichste und aussagekräftigste Beurteilungsgrundlage betont wurden (3), werden heute immer noch zahllose technische Untersuchungen mehr aus alter Gewohnheit als aufgrund eines nachgewiesenen Nutzens für den Patienten veranlaßt. Die Kosten der vielerorts üblichen präoperativen Routineuntersuchungen (Blutbild, Na+, K+, Kreatinin, Harnstoff, Gesamteiweiß, Blutzucker, GOT, GPT, gGT, Prothrombinzeit, Thromboplastinzeit, EKG, Thorax-Röntgenaufnahme) betragen ca. 150 DM pro Patient (GOÄ einfacher Satz).

Es sind zahlreiche Studien zu den Vor- und Nachteilen der Allgemeinanästhesie und den rückenmarknahen Anästhesieverfahren bei Risikopatienten erstellt worden (7, 12, 19, 22, 35, 46, 52). Letztlich bleibt jedoch die Frage unbeantwortet, welches Anästhesieverfahren einen größeren Einfluß auf die perioperative Morbidität hat, so daß hier keine Unterschiede in der präoperativen Vorbereitung des Patienten gesehen werden können (17). Das Risiko peripherer Regionalanästhesien im Vergleich zur Allgemeinanästhesie scheint bei guter Anästhesiequalität niedriger, bei schlechter Schmerzausschaltung jedoch über dem Risiko einer Vollnarkose zu liegen (11, 16). Unter der Prämisse, Eingriffe in dem seltenen Fall nicht ausreichender Anästhesiequalität verschieben zu können, erscheint eine minimale Vorbereitung des Patienten zur peripheren Regionalanästhesie gerechtfertigt.

Wesentlicher Bestandteil der Prämedikationsvisite ist die Angstreduktion vor dem geplanten Eingriff und die Beseitigung der Unwissenheit des Patienten über das, was auf ihn zukommen wird. Dies gilt ganz besonders für die Vorbereitung zur Regionalanästheisie, besteht doch oftmals große Unwissenheit über die verschiedenen Verfahren.

Das hämostaseologische Risiko

Die weitaus gefürchtetsten Spätkomplikationen nach rückenmarknahen Anästhesien sind schwere sub- oder epidurale Blutungen. Diese stellen aber eine extrem seltene neurologische Komplikation dar; die Inzidenz von klinisch relevanten Blutungen nach Periduralanästhesien bei Patienten ohne spezifische Risikofaktoren wird mit maximal 1:150.000 angegeben (59). Schmidt und Nolte fanden in einer Zusammenstellung aus der Literatur (50) in einem Zeitraum von knapp 30 Jahren insgesamt 61 Blutungen im Bereich des Zentralnervensystems nach diagnostischen oder therapeutischen Lumbalpunktionen. Hiervon waren 29 epi-/ subdurale rückenmarknahe Hämatome und 32 intracranielle subdurale Hämatome. Von den Patienten mit rückenmarknahen Blutungen erhielten 62% gerinnungshemmende oder die Gerinnung verändernde Medikamente.

Dennoch stellt die präoperative low-dose-Heparinisierung prinzipiell keine Kontraindikation für eine rückenmarknahe Blockadetechnik dar. Die Anlage einer rückenmarknahen Anästhesie sollte jedoch frühestens 4 Stunden nach der letzten Heparingabe erfolgen, da therapeutische Plasmaspiegel bis zu 2 Stunden nach subkutaner Gabe meßbar sind (64).

3 Fälle von epiduralen Hämatomen im Rahmen der Thromboseprophylaxe mit niedermolekularen Heparinen sind berichtet (57). Aufgrund der verlängerten Wirkungsdauer und der Tatsache, daß die gerinnungshemmenden Effekte der niedermolekularen Heparine mit den üblichen Laboruntersuchungen nicht erfaßt werden, wird die Durchführung rückenmarknaher Anästhesien hier noch kontrovers beurteilt (2, 14). So sollte zumindest ein Sicherheitsabstand von 12 Stunden zur letzten Gabe von niedermolekularen Heparinen eingehalten werden (59).

Die wichtigsten und unverzichtbaren Maßnahmen vor Durchführung von Regionalanästhesien sind die exakte Anamnese- und Befunderhebung unter besonderer Berücksichtigung von Hinweisen auf Blutungsneigungen (33). Nur wenn sich Hinweise auf eine Blutungsneigung ergeben, sind präoperativ gerinnungsphysiologische Untersuchungen indiziert. Als nützlich erweisen sich die Bestimmung der subaqualen Blutungszeit, der partiellen Thromboplastinzeit, der Thromboplastinzeit, der Thrombinzeit und der Thrombozytenanzahl (58), die aber alle über die Thrombozytenfunktion keine Aussage erlauben.

Wesentlich zur Reduzierung des neurologischen Risikos nach rückenmarknahen Anästhesien ist die postoperative Visite unter besonderer Beachtung von prolongierten Blockadeverläufen, Rückenschmerzen (50) und insbesondere auch von atypischen Kopfschmerzsyndromen (56). Bei kontinuierlichen Katheterverfahren ist eine solche Überprüfung mindestens einmal täglich durchzuführen. Das setzt eine Pause in der Blockadewirkung voraus.

Dauerhafte blutungsbedingte Schädigungen sind weder nach Nervenblockaden an der oberen noch an der unteren Extremität bekannt geworden, wenn Blockaden in Bereichen ohne Möglichkeit einer Gefäßkompression von außen ausgenommen werden (Halsbereich, Grenzstrang, Plexus lumbosacralis). Daher brauchen bei diesen Patienten auch präoperativ nicht zwingend gerinnungsphysiologische Untersuchungen durchgeführt zu werden. Stehen Patienten unter Antikoagulantien, sind jedoch Techniken mit direkter Gefäßpunktion zu vermeiden. Für Blockaden im Hals- und Kopfbereich sowie bei Grenzstrangblockaden und Blockaden des Plexus lumbosacralis gelten die gleichen Kriterien wie für rückenmarknahe Regionalanästhesien (57).

" Das juristische Risiko"

In den vergangenen Jahren finden wir einen enormen Anstieg an Arzthaftpflichtprozessen mit einer deutlichen Erhöhung der durchschnittlichen Schadensumme (6). So verwundert es nicht, wenn der Anästhesist aus Angst vor forensischen Risiken zahlreiche diagnostische Untersuchungen vornimmt, gleichsam als zusätzliche Dokumentation des bei der körperlichen Untersuchung festgestellten Gesundheitszustandes seines Patienten. Der Arzt ist jedoch nicht verpflichtet, grundsätzlich von allen vorhandenen Erkenntnismöglichkeiten Gebrauch zu machen (20, 32). Dies widerspricht auch dem im Kassenarztrecht verankerten Wirtschaftlichkeitsgebot: "Der Kassenpatient hat nur Anspruch auf eine ausreichende, zweckmäßige, das Maß des Notwendigen nicht überschreitende Behandlung" (9). Zudem ist eine ungezielte Diagnostik oftmals von geringerem Erkenntniswert als eine gezielte Erhebung ausgewählter Daten unter Berücksichtigung der Vorgeschichte einer Erkrankung und der Ergebnisse einer körperlichen Untersuchung (1).

Bei der präoperativen Visite können sich für den Arzt Straf- oder zivilrechtliche Konsequenzen ergeben, wenn er klinischen oder anamnestischen Hinweisen auf Erkrankungen, die das perioperative Management verändern würden, nicht nachgehen würde. Zu einer Verurteilung führte folgender Fall mangelhafter Voruntersuchung: Ein Anästhesist unterließ es, ein von ihm als Risikopatient eingestuftes Kind trotz der auf eine diabetische Stoffwechsellage hindeutenden Symptome wie Azetongeruch, Exsikkose und geminderte Vigilanz auf zugrundeliegende Störungen zu untersuchen und anästhesierte das schwerkranke Kind. Postoperativ verstarb das Kind in einem diabetischen Koma (36). Demgegenüber wurde die unterlassene Thoraxübersichtsaufname nicht als schuldhafter Behandlungsfehler gewertet, obwohl es durch eine nicht diagnostizierte Halsrippe zu einer lagerungsbedingten Plexusläsion kam. Der Bundesgerichtshof erläuterte: "der personelle und sachliche Aufwand für Untersuchungen müsse noch in angemessenem Verhältnis zu den Risiken stehen, deren Vermeidung sie dienen würden" (5).

Bei Unterlassung weitergehender technischer Untersuchungen wird die präoperative Vorbereitung im wesentlichen durch die sorgfältig durchgeführte anästhesiologsiche Anamnese und körperliche Untersuchung bestimmt. Die mangelhafte Durchführung dieser Untersuchung könnte zwar in manchen Fällen durch sogenannte Screeninguntersuchungen ausgeglichen werden, dies kann und soll aber nicht der Zweck eines Screenings sein.

Das Nüchternheitsgebot

Der um die Jahrhundertwende tätige Chirurg Johannes von Mikulicz war nach einer Analyse tödlicher Anästhesiezwischenfälle davon überzeugt, daß "der weitaus größte Teil der Todesfälle zu Beginn der Narkose, noch bevor die Operation begonnen hat, geschehen" (42). Seitdem gilt nahezu unumstößlich ein Nüchternheitsgebot von um die 6 Stunden vor allen elektiven Eingriffen in Narkose (23). Erst in jüngster Zeit gibt es immer mehr Hinweise, daß eine Liberalisierung des präoperativen Nüchternheitsgebots unter der Annahme einer gleichbleibenden Azidität und Menge des Mageninhalts, nicht zu einem erhöhten Aspirationsrisiko führt (24). Berücksichtigung muß aber die Tatsache finden, daß solche Studien Patientengruppen ausschließen, bei denen mit einer verzögerten Magenentleerung gerechnet werden muß (27, 40, 49, 54). Weitgehende Akzeptanz besteht darin, die sogenannte Nahrungskarenzzeit für klare Flüssigkeiten präanästhesiologisch auf 2-4 Stunden zu verkürzen; dies allerdings unter der Prämisse, daß der Patient keine Risikofaktoren für einen prolongierten Speisentranport hat (z.B. Adipositas, Gravidität, gastrointestinale Pathologie) (45). Für feste Nahrung sollte die Karenzzeit von 6 Stunden bestehen bleiben (15, 65). Werden diese Fristen bei dringlicher Operationsindikation nicht eingehalten, sollte regionalen Anästhesieverfahren der Vorzug gegeben werden. Flankierende Maßnahmen zur Prophylaxe des Säureaspirationssyndroms, wie die präoperative Gabe von Natriumcitrat, Metoclopramid und H2-Antagonisten sind dessen ungeachtet einzusetzen (31).

Bei den peripheren Regionalanästhesien hat sich seit langer Zeit ein Paradoxon in Bezug auf das Nüchternheitsgebot gehalten. Verlangt die Mehrzahl der Anästhesisten zur Durchführung einer peripheren Regionalanästhesie nahezu die gleiche präoperative Vorbereitung wie zu jeder anderen Narkoseform, so halten dies die meisten operativ tätigen Kollegen bei selbstdurchgeführten peripheren Leitungsanästhesien für entbehrlich. In einer MedlineÒ Recherche der letzten 30 Jahre wurde kein Fall einer Aspiration nach peripheren Regionalanästhesien gefunden. Eine Lockerung des Nüchternheitsgebots unter der Voraussetzung, bei nicht ausreichender Anästhesiequalität den Eingriff verschieben zu können, erscheint sinnvoll (44).

Im Zusammenhang mit rückenmarknahen Anästhesien hingegen gibt es zwei Mitteilungen über Aspirationen (26, 60). In einem Fall kam es jedoch erst 36 Stunden nach Periduralanästhesie zu einer Aspiration, da die Patientin nach akzidenteller Durapunktion länger immobilisiert wurde. Wir halten bei rückenmarknahen Blockadetechniken das gleiche Nüchternheitsgebot wie zur Allgemeinanästhesie ein.

Welche Untersuchungen sind sinnvoll?

Laborscreening

Obwohl die sorgfältige Anamneseerhebung und eingehende klinische Untersuchung die wesentlichen Elemente der präoperativen Vorbereitung von Patienten sind, wurden Zusatzuntersuchungen in den letzten Jahrzehnten in zunehmendem Maße eingesetzt, um weitere Erkrankungen zu diagnostizieren. Insbesondere durch die Automatisierung der Laboruntersuchungen mit sogenannten Multi-System-Analysatoren wurden immer umfangreichere Screeningprogramme unreflektiert durchgeführt. Erst in jüngster Zeit - nicht zuletzt unter dem Druck immer knapper werdender wirtschaftlicher Ressourcen - fand ein Nachdenken über Sinn und Unsinn präoperativer Laboruntersuchungen gesunder Patienten statt. Der Nachweis der Ineffektivität solcher Untersuchungen wurde zunächst bei Kindern geführt: Weder die präoperative Bestimmung des Hämoglobingehaltes (47) noch die Erhebung des Gerinnungsstatus (10) oder die Bestimmung anderer Laborwerte (13) erwiesen sich als sinnvoll.

Die meisten Studien zeigen, daß der prädiktive Wert von zusätzlichen Laboruntersuchungen beim ASA I- und II-Patienten gering ist. So zeigten Narr et al., daß bei 3782 elektiv operierten asymptomatischen Patienten lediglich 4% der im Rahmen eines präoperativen Screening-Programms erhobenen Laborparameter pathologisch waren. Die meisten dieser Befunde waren aber aufgrund der präoperativen anästhesiologischen Visite vorhersehbar, sie wurden dennoch überwiegend nicht einmal zur Kenntnis genommen. Nur bei 10 Patienten führten pathologische Werte zu geringfügigen Veränderungen des perioperativen Managements (Diabetes- Einstellung, Kaliumgabe, Eisensubstitution). Kein Eingriff wurde verschoben und in keinem Fall wurde der abnorme Laborwert als Prädiktor eines "adverse outcome" eingestuft (43).

Kaplan et al. stellten bereits 1985 fest, daß bei fehlender spezifischer Indikation Routine-Laboruntersuchungen nicht der Patientensicherheit dienen würden und damit verzichtbar seien. Sie fanden bei 2200 nicht indizierten Untersuchungen lediglich 4 möglicherweise relevante pathologische Befunde. In keinem dieser Fälle wurde jedoch das perioperative Vorgehen verändert, es kam auch nicht zu Komplikationen. Die Autoren errechneten schon damals eine Kostenersparnis von 4170 US$ pro übersehenen Laborwert mit nur unklaren Konsequenzen (29). Obgleich in deutschsprachigen Lehrbüchern der Anästhesie weiterhin ein solches Laborscreeningprogramm empfohlen wird (34, 37), zeigen noch viele weitere Studien eine sehr ungünstige Kosten-Nutzen-Relation unabhängig vom Narkoseverfahren (38, 41, 43, 55, 61).

Sicher ist, daß mittels Routine-Laboruntersuchungen klinisch unauffälliger Patienten bei erheblichem Kostenaufwand das perioperative Risiko allenfalls marginal gesenkt werden kann. Daher darf auch das geringe Risiko von periphervenösen Blutentnahmen nicht außer Acht gelassen werden. Verschiedene Autoren berichten über Nervenläsionen nach periphervenösen Punktionen zur Blutentnahme (4, 18, 25).

Das Vorgehen bei regionalen Anästhesieverfahren in Bezug auf das hämostaseologische Risiko wurde oben bereits diskutiert, so daß hier nur noch auf die fatale Komplikation zentralnervöser Infektionen nach rückenmarknahen Anästhesien eingegangen werden soll. In den letzten Jahren wurden einige Fälle von spinalen oder epiduralen Abszessen, sowie Meningitiden nach Spinal- oder Periduralanästhesie publiziert (8, 39, 51, 53). Es wird immer wieder auf die Wichtigkeit der postoperativen anästhesiologischen Visite innerhalb von 24 Stunden nach dem Eingriff unter Beachtung von Zeichen zentralnervöser Komplikationen hingewiesen, wobei eine Abhängigkeit von präoperativen Befunden nicht zu erwarten ist.

EKG

Die perioperative cardiale Morbidität stellt die Hauptursache für die Mortalität im Zusammenhang mit Anästhesie und operativen Eingriffen dar. Um dieses Risiko zu senken, ist die eingehende präoperative cardiale Anamnese und Untersuchung nicht genügend hervorzuheben, stellt doch die präoperative anästhesiologische Untersuchung für viele Patienten die erste eingehende cardiale Abklärung seit Jahren dar (16, 63). Demgegenüber ist der Stellenwert eines routinemäßig durchgeführten 12-Kanal-Ruhe-EKGs im Rahmen des präoperativen Untersuchungsprogramms umstritten. Als gesicherter Vorteil des Routine-EKGs beim asymptomatischen Patienten, wird die Diagnostik des klinisch stummen Myocardinfarktes angesehen (21), da die perioperative Reinfarktrate eines weniger als 6 Monate zurückliegenden Myocardinfarktes bis zu 37% beträgt (30).Folglich sollten Elektiveingriffe in diesem Zeitraum verschoben werden.

Die Herzinfarktmorbidität steigt mit zunehmendem Alter, die Halbjahresinzidenz des klinisch stummen Myocardinfarktes erreicht bei über 55jährigen Männern und über 65jährigen Frauen 1 Å (28). Die Autoren der zitierten Studie geben allerdings nicht an, in welchem Ausmaß diese Patientengruppe Risikofaktoren für die Entwicklung einer coronaren Herzerkrankung hatte. Auch kann aus den Infarktresiduen im EKG nicht sicher auf den Zeitpunkt des Infarktes geschlossen werden, so daß die Halbjahresinzidenz des nur durch das Routine-EKG diagnostizierten Myocardinfarktes sicherlich noch weit niedriger liegen wird (21). In den angloamerikanischen Ländern wird bei ansonsten gesunden Patienten ab 40 Jahren präoperativ ein EKG abgeleitet (62).

Herzrhythmusstörungen sind nicht in jedem Fall behandlungsbedürftig, denn auch Herz-Kreislaufgesunde haben Rhythmusstörungen. Sekundäre Ursachen, insbesondere Elektrolytstörungen und Digitalisüberdosierung, sollten aber ausgeschlossen werden. Prognostisch ungünstig sind Rhythmusstörungen im Rahmen von akuten cardialen Erkrankungen, z. B. nach Herzinfarkt oder im Rahmen einer Herzinsuffizienz (17). Daten über die prognostische Relevanz anderer subklinischer cardialer Erkrankungen, die erst im Routine-EKG auffallen (z. B. Präexzitationssyndrome, QT-Zeit-Verlängerungen, komplexe ventrikuläre Herzrhythmusstörungen), konnten nicht gefunden werden.

Dessen ungeachtet ist eine konsequente präoperative Abklärung einer cardialen Symtomatik inklusive der Initiierung und der Fortführung einer perioperativen adäquaten Therapie obligat und steht hier nicht zur Diskussion. Es sei auf die neuen Empfehlungen des American College of Cardiology, sowie der American Heart Association verwiesen (16). Eine rotinemäßige EKG-Untersuchung für Patienten, die in Regionalanästhesie operiert werden sollen, halten wir ab 55 Jahren für angezeigt.

Röntgenaufname der Thoraxorgane

Die Diskussion um das Für und Wider der präoperativen Thoraxübersichtsaufnahme beim ASA I- bis II - Patienten halten wir für abgeschlossen (38, 48, 55). Diese sollte nur noch bei klinischen Auffälligkeiten, in der Herz-Thorax-Chirurgie und u. U. beim geriatrischen Patienten erfolgen.

Empfehlungen

Wir stellen folgende Empfehlungen für die Vorbereitung des Patienten zur Durchführung von Regionalanästhesien bei Elektiveingriffen zur Diskussion:

Tab. 1: Vorbereitung des klinisch unauffälligen Patienten zur Regionalanästhesie

	Rückenmarknahe Anästhesie	periphere Regionalanästhesie
Labor	- *	- *
EKG	ab 55 Jahren	- *
Röntgen Thorax	ab 70 Jahren	- *
Nüchternheit	6 h für feste Nahrung 3 h für flüssige Nahrung	keine **

* Klinische Auffälligkeiten sind mit den entsprechenden weiterführenden Untersuchungen abzuklären (Labor, EKG, Röntgen-Thorax, Konsiliaruntersuchungen)

**gemindertes Nüchternheitsgebot unter der Prämisse, den Eingriff bei
nicht ausreichender Anästhesiequalität verschieben zu können
(sonst 4 Stunden für feste, 2 Stunden für flüssige Nahrung).

Fazit

Die Vorteile der Regionalanästhesie, wie die Sicherung der Analgesie im weiteren postoperativen Verlauf oder die Prophylaxe chronischer Schmerzsyndrome, sowie der erhöhte Patientenkomfort durch Minderung von Unannehmlichkeiten der Allgemeinnarkose wie Übelkeit oder mentaler Beeinträchtigung bedingen eine Zunahme der Popularität der verschiedenen Blockadetechniken in den letzten Jahren.

Um den Erfolg des gewählten Verfahrens zu sichern, ist eine intensive Vorbereitung des Patienten notwendig. Diese schließt die eingehende anästhesiologische Anamnese, die gründliche körperliche Untersuchung und die Auswertung der operativen Unterlagen obligat ein. Es folgt die Aufklärung über die Technik des gewählten Anästhesieverfahrens. Die medikamentöse Prämedikation - bevorzugt mit oralen Benzodiazepinen - erfolgt ähnlich wie bei Vorbereitungen zur Allgemeinanästhesie. Erst wenn sich aufgrund von anästhesiologischer Anamnese und eingehender körperlicher Untersuchung, sowie auch aus der Schwere des geplanten operativen Eingriffs, ein erhöhtes perioperatives Risiko ergibt, ist ein differenziertes Untersuchungsprogramm indiziert. Diese Forderung ist aber nur bei entsprechend frühzeitiger Vorstellung des Patieten beim Anästhesisten, idealerweise im Rahmen einer Anästhesieambulanz, ohne Verzögerungen des organisatorischen Ablaufs zu erfüllen. Hier sei auf entsprechende Spezialliteratur verwiesen (38).

Für den in Regionalanästhesie zu operierenden klinisch unauffälligen Patienten gilt, übertriebene präoperative Diagnostik zu unterlassen.

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