Michael Zenz Taschenbuch der Schmerztherapie Bochumer Leitlinien zur Diagnostik und Therapie Wissenschaftliche Verlagsgeschellschaft mbH Stuttgart, 1995

 2.7 Schmerzen am Bewegungsapparat

Vorkommen, Häufigkeit:  

In Deutschland leidet jeder Dritte ständig unter Rückenschmerzen, nur etwa jeder fünfte Erwachsene bleibt von Rückenschmerzen verschont (Abb. 20).
Rückenschmerzen sind häufigste Ursache für einen Arztbesuch  und eine stationäre Krankenhausbehandlung. 
Erkrankungen des Bewegungsapparates als häufigste Ursache  längerer Arbeitsunfähigkeit führen zu 

• 165 Millionen Arbeitsunfähigkeitstagen pro Jahr in
• Deutschland 
• 22 Milliarden DM als Folgekosten alleine durch
• Produktionsausfall in Deutschland 

1. Akute Rückenschmerzen

80 bis 90% der Bevölkerung westlicher Industrienationen  erkranken wenigstens einmal in ihrem Leben an Rückenschmerzen. 80% der Patienten erleben innerhalb von 8 Wochen einen Rückgang der Beschwerden - unabhängig von  der Behandlung! 

Für Deutschland gilt: 

• Jährliche Inzidenzrate: 15 bis 30% 
• Punktprävalenz: 20 bis 30% 

 
Abb.20: Verteilung der Arbeitsunfähigkeitszeiten nach Krankheitsarten 1990/91 (Aus: Amtliche Mitteilung der Bundesanstalt für Arbeitsschutz 1994)

Erkrankungsbeginn im jüngeren bis mittleren Lebensalter: 

• Männer: 20. bis 24. Lebensjahr 
• Frauen: 24. bis 34. Lebensjahr 

Grundsätzlich günstiger Spontanverlauf,  jedoch häufig Rezidive (60 bis 80%) 

Ggf. Auftakt zu langwierigen oder chronifizierenden Krankheitsverläufen 

 7% der Patienten mit akuten Rückenschmerzen sind längerfristig arbeitsunfähig. Sie verursachen 80% der Gesamtbehandlungskosten des „Krankheitsbildes Rückenschmerz". 

Hauptproblem: Chronifizierung der Beschwerden

2. Chronische Rückenschmerzen

Zunehmendes Problem für medizinisches Versorgungssystem, Arbeitgeber, Versicherungsträger, da unvermindert aufwärts steigender Trend hinsichtlich Behandlungszahlen, Kosten, Invaliditätsraten: 

• 22% der Erkrankungsfälle 
• 32% der Erkrankungstage 
• Geschätzte Folgekosten: 42 Milliarden DM / Jahr in Deutschland 

Sozialmedizinische Probleme chronischer Rückenschmerzen: 

• Arbeitsunfähigkeit (1. Stelle bei Männern, 2. Stelle bei Frauen) 
• Häufigste Ursache für Krankenhausaufenthalte 
• 17% aller Neuzugänge bei BU- und EU-Renten 
• 36% aller Fälle stationärer Rehabilitationsmaßnahmen 

Häufigste Behandlungsfehler in der Praxis: 

• Mangelhafte Differenzierung radikulärer/nicht-radikulärer Schmerzen 
• Überbewertung radiologischer (unspezifischer) Befunde 
• Krankschreibung über zu lange Zeiten 
• Verordnung vorwiegend passiver therapeutischer Maßnahmen 
• Mangelhafte Information des Patienten über den gutartigen Verlauf der
• Erkrankung 
• Vernachlässigung prophylaktischer Maßnahmen 
• Unreflektiertes Verschreibungsverhalten von Medikamenten über
• definierte Zeiträume hinaus 
• Nichtbeachtung psychosozialer Zusammenhänge 

Häufigste Fehler in den Kliniken: 

• Akut-Kliniken: Überwiegen des monokausalen Behandlungsansatzes 
• Rehabilitationskliniken: Überwiegen passiver Maßnahmen (Fango, Massage) 
• Psychosomatische Kliniken: Vernachlässigung der somatischen Behandlung 
• Schmerz-Kliniken: Überwiegen passiver Maßnahmen (Injektionen, symptomatische Schmerztherapie) 

Radikuläre Rückenschmerzen 

Vorkommen, Häufigkeit:  
Ca. 10% aller Rückenschmerzen. Junge Männer etwas häufiger betroffen 

Symptome

Kardinalsymptom: 
Schmerzen im Bein (oder Gesäß) stärker als Rückenschmerzen 

Schmerzqualität:  
Stechender, ziehender Schmerz. Oft „elektrischer Schlag". 

Schmerzintensität:  
Mittelschwer bis schwer 

Zeitlicher Verlauf: 
Zunächst bewegungsabhängiger Schmerz, im weiteren Verlauf Dauerschmerz .

Lokalisation:
Bereich untere Lendenwirbelsäule mit Ausstrahlung nach distal, meist einseitig 

Abb. 21: Radikulärer Rückenschmerz

Anamnese:  

• Schmerzausstrahlung nach distal 
• Sensibilitätsstörungen (Taubheit, Kribbeln) 
• Schmerzverstärkung durch Husten, Heben, Bewegung, längere einseitige Belastung (z.B. längeres Sitzen) 
• Schmerzreduktion durch Beugung im Knie- und Hüftgelenk (z.B. Lagerung im Stufenbett) 
• Ursächliche Faktoren: Bandscheibenvorfall, Stenose, Wirbelgleiten, postoperativ 

Körperliche Untersuchung:  

• Inspektion (Haltung der Wirbelsäule, Stellung des Beckens, Beinlänge) 
• Palpation (Myogelosen, Druckdolenzen, sakroiliakales Gelenk) 
• Neurologische Untersuchung (Sensibilitätsverlust, Muskelschwäche, Hypo- oder Areflexie) 
• LasËguesches Zeichen 
• Diagn. Nervenblockaden (Wurzeln, Facetten, Sympathikus, Infiltrationsanästhesie) 

Apparative Diagnostik:  

• Laboruntersuchungen (Auschluß chron. entzündlicher Erkrankungen) 
• Röntgen nativ (a.p., seitlich) 
• Röntgenfunktionsaufnahmen 
• CT (Spinalstenose, Bandscheiben-Prolaps) 
• Myelographie (Tumor, OP-Indikation?) 
• Diskographie (vor Chemonukleolyse) 
• Knochenszintigramm (Ausschluß Sakroileitis, Diszitits) 
• Kernspintomographie 

Diagnostische Kriterien:  

Zwei der vier folgenden möglichen Zeichen müssen positiv  sein: 

• Schmerzen im Bein (oder Gesäß) stärker als die 
• Rückenschmerzen 
• Sensibilitätsstörungen in einem betroffenen Dermatom 
• Paresen der entsprechenden Kennmuskulatur 
• LasËgue < 50% des normalen, anderen Beins 

  Merke: Dermatome bei allen Patienten unterschiedlich 

Begleitsymptome 

Keine

Differentialdiagnose 

(Nach dem „diagnostischen Rückenschmerzprogramm der Deutschen Klinik für Diagnostik") 

• Chronisch-entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule (z.B. Morbus Bechterew) 
• Mechanische oder statische Rückenschmerzen (= nicht-radikulärer Rückenschmerz) 
• Maligne Erkrankungen (z.B. Metastasen, multiples Myelom) 
• Metabolische Knochenerkrankungen (z.B. Osteomalazie, Hyperparathyreoidismus) 
• Psychosomatische bzw. psychogene Rückenschmerzen

Therapie

1. Akute radikuläre Rückenschmerzen

Beachte: 
1. Operation immer erst nach sechswöchiger konservativer Therapie (Ausnahme: absolute Op-Indikation) 
2. Strenge Indikationsstellung zwingend erforderlich, um Postlaminektomiesyndrom zu vermeiden

2.Chronische radikuläre Rückenschmerzen

Begleittherapie

Antidepressiva

Psychosoziale Maßnahmen (besonders wichtig): 
Entspannungsverfahren, Schmerzbewältigung, Streßbewältigung, Veränderungen am Arbeitsplatz.

Prognose

Akute radikuläre Rückenschmerzen: 
Gut bei frühzeitiger therapeutischer Intervention und Abkehr von passiver Haltung sowie Aufbau eines Trainingsprogramms. 

Chronische radikuläre Rückenschmerzen:  

• Gut bei Anwendung von Krankengymnastik. 
• Schlecht ohne aktive Krankengymnastik. 

Typische Gefahren, Fehler, Komplikationen

• Begünstigung der Chronifizierung durch passive Behandlungsmethoden 
• Postlaminektomiesyndrom durch frühzeitige nicht-indizierte operative Eingriffe 
• Durch wiederholte operative Eingriffe an der Wirbelsäule oft Verschlechterung des Beschwerdebildes ( 3. OP: Zunahme der Schmerzen mit jeder weiteren Operation) 

Nicht-radikuläre Rückenschmerzen  

Vorkommen, Häufigkeit:  
Ca. 90% aller Rückenschmerzen. Männer und Frauen gleichermaßen betroffen.

Symptome

Kardinalsymptom:  
Anlaufschmerz morgens nach dem Aufstehen (= „steifes Kreuz") 

Schmerzqualität:  
Dumpfer, tief sitzender Schmerz 

Schmerzintensität: 
Mittel bis schwer 

Zeitlicher Verlauf:

1. Akute / subakute Rückenschmerzen: Einmalig auftretende Rückenschmerzen, die nach einer entsprechenden Therapie innerhalb weniger Wochen vollständig ausheilen 
2. Rezidivierende/chronische Rückenschmerzen: Wiederholt auftretende Rückenschmerzen, die zumeist mehrmals im Jahr - u.U. über mehrere Jahre - einer somatischen Therapie nach klassischen Verfahren (physikalische / manuelle Therapie, Blockadetechniken) bedürfen 
3. Chronifizierte Rückenschmerzen: Permanent vorhandene Rükkenschmerzen als eigenständiges Krankheitsbild mit zahlreichen psychosozialen Variablen 

Lokalisation: 

Einseitig oder beidseits paravertebral mit Ausstrahlung nach lateral oder distal

Abb. 22: Nicht-radikulärer Rückenschmerz

Anamnese: 

• Schmerzausstrahlung nach proximal oder distal ohne eindeutigen pathologischen Befund
• Schmerzen häufig schlecht lokalisierbar (kein Dermatom) 
• Schmerzverstärkung durch längere einseitige Körperhaltungen (z.B. längeres Sitzen oder Stehen) 
• Schmerzreduktion durch Bewegung 

Prognostisch ungünstige Faktoren: 

• Inadäquates Ansprechen auf Medikamente 
• Keine belastungsabhängige Modulation der Schmerzen (Dauerschmerz) 
• Auffälliges Rückzugsverhalten (sozial, beruflich)
• Während der körperlichen Untersuchung fehlende Übereinstimmung von Verhalten und klinischem Befund (Diskrepanz zwischen Schmerz und Befund) 
• Stimmungsänderungen 
• Häufiger Arztwechsel 
• Psychische Veränderungen (Depression) 

Körperliche Untersuchung: 

Inspektion (Haltung der Wirbelsäule, Stellung des Beckens, Beinlänge, Bauch)
Palpation (Myogelosen, Druckdolenzen, sakroiliakales Gelenk, Bauchmuskulatur)
Neurologische Untersuchung (häufig Dysästhesie, Hyperalgesie, Hypertonus der Muskulatur, unauffällige Muskeleigenreflexe) 

Apparative Diagnostik: 
(Meist ohne pathologischen Befund) 

• Laboruntersuchungen (Ausschluß chron. entzündlicher Erkrankungen) 
• Röntgen nativ (a.p., seitlich) 
• Knochenszintigramm (Ausschluß Sakroileitis, Diszitis)
• Diagn. Nervenblockaden (Wurzeln, Facetten, Sympathikus, Infiltrationsanästhesie) 

Begleitsymptome 

Depression, Leistungsabfall, häufig passive Haltung, häufig Übergewicht

Differentialdiagnose 

(nach dem „diagnostischen Rückenschmerzprogramm der 
Deutschen Klinik für Diagnostik") 

• Chronisch-entzündliche Erkrankungen der Wirbelsäule (z.B. Morbus Bechterew) 
• Lumbale Wurzelreiz- und Kompressionssyndrome (= radikulärer Schmerz) 
• Maligne Erkrankungen (z.B. Metastasen, multiples Myelom)
• Metabolische Knochenerkrankungen (z.B. Osteomalazie, Hyperparathyreoidismus)
• Neurologische Erkrankungen 
• Psychosomatische bzw. psychogene Rückenschmerzen 
• Sakroileitis, Diszitis 

Therapie

1. Akute nicht-radikuläre Rückenschmerzen

2. Rezidivierende, chronische nicht-radikuläre Rückenschmerzen

Begleittherapie: 

• Edukative Maßnahmen (Rückenschule, Bewegungstherapie)
• Patienteninformation 
• Training von Bewältigungsstrategien 
• Strategische Verhinderung von Chronifizierungstendenzen (z.B. betriebliche Hilfen am Arbeitsplatz) 

  Ziel: Verhinderung der Chronifizierung der Erkrankung

3. Chronifizierte nicht-radikuläre Rückenschmerzen

Begleittherapie

• Psychosoziale Maßnahmen (besonders wichtig):
• Entspannungsverfahren, Schmerzbewältigung, Streßbewältigung, Veränderungen am Arbeitsplatz 
• Kraft- und Ausdauertraining der Muskulatur (auch Bauchmuskulatur)
• Koordinationstraining der Muskulatur 
• Training von Arbeits- und Gebrauchsbewegungen (= work hardening)
• Heimübungsprogramme 
• Veränderung des Arbeitsplatzes 
• Neurostimulation (TENS, SCS) 
• Antidepressiva

Antidepressiva

Behandlungsziele 

• Erhöhung des Aktivitätsniveaus
• Abbau inadäquaten Krankheitsverhaltens 
• Abbau von Angst und Depressivität 

  Ziel: Schnellstmögliche Rückkehr zur Arbeit 

Prognose

• Akute nicht-radikuläre Rückenschmerzen: Gut bei frühzeitiger therapeutischer Intervention
• Chronische nicht-radikuläre Rückenschmerzen: Sehr langwieriger, therapeutisch schwer beeinflußbarer Krankheitsverlauf

Typische Gefahren, Fehler, Komplikationen

Begünstigung der Chronifizierung des Krankheitsbildes 
durch Einsatz passiver Behandlungsmethoden 

• Beachte: Essentiell ist die Wiederherstellung körperlicher Aktivitäten durch ein aktives Behandlungskonzept

Literatur

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