Themen der Schmerztherapie

1. Tumorschmerz

Schmerzursachen bei Krebspatienten
Wann treten Schmerzen auf?
Realistische Ziele der Schmerztherapie
Kurative Therapie, Blockadetherapie
Orale Therapie nach Stufenplan und Zeitschema
Stufe II: Nicht-Opioid-Analgetika + schwache Opioide
Stufe III: Nicht-Opioid-Analgetika + starke Opioide
Adjuvante Medikamente
Alternativen zur oralen Medikation
Nebenwirkungen
Ausblick

Schmerzursachen bei Krebspatienten. (nach oben)

Durch Malignome hervorgerufene Schmerzen sind das Ergebnis verschiedener Schmerzursachen, die sowohl einzeln als auch in Kombination auftreten können. Man unterscheidet grundsätzlich Schmerzen, die durch den Tumor selbst bedingt sind (60 - 90 %), von Schmerzen, die durch die Tumortherapie hervorgerufen werden können (10 - 25 %). Daneben können auch Schmerzen auftreten, die nicht auf den Tumor oder die Therapie zurückzuführen sind, sog. "tumorassoziierte Schmerzen" (5 - 20 %) oder gänzlich tumorunabhängige Schmerzen (3 - 10 %). Grundsätzlich muß mit chronischen und akuten Schmerzen gerechnet werden.

Wann treten Schmerzen auf? (nach oben)

50 % der Krebspatienten berichten über Schmerzen. In fortgeschrittenen Stadien der Tumorerkrankung sind es sogar 70 %. Bonica zieht den Rückschluß, daß 1984 von den weltweit 4, 3 Millionen Patienten, die an Krebs starben, 3 Millionen unter Schmerzen litten. Zusätzlich hatten 16 Millionen der in diesem Jahr überlebenden Tumorpatienten Schmerzen. Aus diesen Zahlen geht hervor, daß Patienten in fortgeschrittenen Stadien der Krebserkrankung sehr häufig Schmerzen beklagen. Bei der Auswertung von 50 epidemiologischen Studien zeigt sich eine Schmerzprävalenz von ca. 37 % für Frühstadien, 70 % für fortgeschrittene Stadien (Metastasen) und 73 % für Terminalstadien. Daher ist nicht davon auszugehen, daß nur Patienten in Finalstadien über Schmerzen klagen, was eine rechtzeitige Schmerztherapie nach sich ziehen muß.

Realistische Ziele der Schmerztherapie (nach oben)

Das ideale Therapieziel aus der Sicht der Schmerztherapie ist Schmerzfreiheit. Es ist aber leider so, daß lediglich bei weniger als der Hälfte der Krebspatienten dieses Therapieziel erreicht wird, wie Studien in den USA und England gezeigt haben. Gerade der Tumorschmerzpatient kann Schmerzbilder bieten, die nicht vollständig beherrscht werden können. So definieren Portenoy und Hagen den "breakthrough pain" als zeitweise Exazerbation von Schmerzen, die über einem gut reduzierten Ruheschmerz bei einem Patienten auch unter dauernder Schmerztherapie auftreten können. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten können diese Schmerzen beobachtet werden. Der "incident pain" wird durch eine Aktion des Patienten induziert, durch Bewegung, Schlucken, Wasserlassen, Defäkation oder Husten, z. B. beim Patienten mit Bronchialkarzinom, dessen Hustenstoß eine kaum adäquat kupierbare Schmerzspitze verursacht. Das realistische Therapieziel stellt somit die Schmerzlinderung auf ein für den Patienten akzeptables Schmerzniveau dar. Dabei müssen Nutzen, Risiko und Nebenwirkung der Therapie in ein tragbares Verhältnis gesetzt werden. Durch eine wirksame Schmerztherapie wird nicht zuletzt die Lebensqualität gesteigert.

Kurative Therapie, Blockadetherapie (nach oben)

Die kurative Beseitigung von Schmerzen ist natürlich die Therapie der Wahl. Auch der Schmerztherapeut hat onkologische Therapiekonzepte zu überdenken und den Patienten ggf. entsprechend weiterzuleiten. Ist eine kausale Therapie zur Behandlung von Tumorschmerzen unmöglich, können vor dem Einsatz von Medikamenten bei einigen wenigen Patienten Nervenblockaden, Regionalanaesthesien oder Neurolysen in Betracht kommen. Klassische Indikationen für Neurolysen als Schmerztherapie der ersten Wahl sind die Neurolyse des Plexus coeliacus beim Pankreaskopf - Karzinom oder die S 3 - S 5 - Neurolyse bei streng anal und perianal begrenzten Schmerzen des Patienten mit Rektumkarzinom.

Orale Therapie nach Stufenplan und Zeitschema (nach oben)

Bei den meisten Patienten muß die orale medikamentöse Therapie nach dem Stufenschema der Weltgesundheitsorganisation (WHO) mit Nicht - Opioid - Analgetika und Opioid - Analgetika erfolgen. Diese Medikamente werden nach Twycross "by the clock, by the ladder, by the mouth" gegeben. Dies bedeutet: Voraussetzung für eine erfolgreiche Therapie ist der konsequente Einsatz oraler Medikamente "nach der Uhr". Der Applikationsrhythmus des verwendeten Präparates richtet sich nach dessen Wirkungsdauer. Durch diese gleichmäßige analgetische Abschirmung ("Schmerzprophylaxe") werden Schmerzspitzen weitgehend vermieden und der Entwicklung einer psychischen Abhängigkeit vorgebeugt.

Die WHO führt als Standardsubstanz Acetylsalicylsäure auf. Als Alternative kommt laut WHO Paracetamol infrage. Die Tagesdosierungen betragen 1 - 6 g für Acetylsalicylsäure und 2 - 6 g für Paracetamol, die auf 4 - 6 Einzelgaben nach Zeitschema verteilt werden. Acetylsalicylsäure ist bei Knochenmetastasen gut wirksam. Patienten mit Knochenschmerzen, die Acetylsalicylsäure nicht vertragen, können Ibuprofen erhalten, das in einer Dosierung von 800 mg in retardierter Form eine Wirkungsdauer von 12 - 24 Stunden besitzt und als Langzeit - Medikament daher besonders für den Einsatz bei chronischen Schmerzen geeignet ist. In Deutschland steht noch das Metamizol (Novalgin ) zur Verfügung, das zusätzlich eine gute spasmolytische Wirkung erzielt.

Stufe II: Nicht-Opioid-Analgetika + schwache Opioide (nach oben)

Gerade bei den starken, eher diffus lokalisierten Krebsschmerzen sind Nicht - Opioid - Analgetika allein oft nicht ausreichend. Die WHO nennt als wichtigste Vertreter aus der Gruppe der schwach wirksamen Opioide zuerst das Codein und als Alternative Dextropropoxyphen. In Deutschland ist als weitere Alternative noch die retardierte Form des Dihydrocodeins und des Tramadols gebräuchlich. Dextropropoxyphen gibt es hier ebenfalls in einer retardierten Form mit 150 mg (Develin ) und einer Wirkungsdauer von 8 bis 12 Stunden. Diese Substanzen unterliegen in Deutschland nicht der Betäubungsmittel- Verschreibungsverordnung (BtmVV).

Stufe III: Nicht-Opioid-Analgetika + starke Opioide (nach oben)

Starke Opioid-Analgetika sind die Hauptstütze der Therapie mittelstarker oder starker Tumorschmerzen. Die WHO nennt als erstes Medikament Morphinhydrochlorid bzw. -sulfat in wäßriger Lösung. In Deutschland werden Opioide mit langer Wirkungsdauer wie die retardierte Morphintablette (MST ) mit 8 - 12 Stunden oder Kapseln mit bis zu 24 Stunden (MST continus ), retardierte Suspension (MST Retardgranulat ) mit 8 - 12 Stunden oder Buprenorphin - Sublingualtabletten (Temgesic ) mit 6 - 8 Stunden Wirkungsdauer empfohlen. Typische Applikationszeitpunkte bei achtstündiger Gabe sind 7.00, 15.00, 23.00 Uhr. Bei Morphin retard Tabletten beginnt man je nach Schmerzstärke mit einer Dosis von 3 x tgl. 10 - 30 mg. Bei manchen Patienten reicht eine zweimal tägliche Gabe aus. Das Zeitintervall kann jedoch nicht auf weniger als 8 Stunden reduziert werden, da dies bereits der Mindestwirkungsdauer des Präparates entspricht. Bei unzureichender Analgesie muß man dann in Schritten um jeweils 50 - 100 % die Einzeldosis erhöhen. Man steigert jetzt z. B. 3 x 10 mg Morphin retard auf 3 x 20 mg (100 % Steigerung), bei nicht ausreichender Wirkung auf 3 x 30 mg (50 % Steigerung). Die notwendigen Dosierungen finden sich bei solchen Titrationen spätestens innerhalb von 2 bis 3 Wochen.

Bei allen Opioiden können die erforderlichen Tagesdosierungen individuell sehr unterschiedlich sein. Bei Morphin retard lagen die von uns eingesetzten Dosierungen zwischen 20 mg und 3000 mg / Tag. Sie können jedoch auch weit darüber liegen. Die durchschnittliche Tagesdosis bei unseren Patienten mit Tumorschmerzen lag bei 368 mg Morphin retard oral.

Adjuvante Medikamente (nach oben)

Hierbei ist zu berücksichtigen, daß es sich um Medikamente handelt, deren ursprünglicher Zweck nicht primär die Schmerzreduktion darstellt. Es werden Antidepressiva, Neuroleptika, Antikonvulsiva und Corticosteroide empfohlen. Aus schmerztherapeutischer Sicht sind z. B. Antidepressiva bei Dysaesthesien (Brennschmerzen) oder neuropathischen Dauerschmerzen indiziert, wie sie z. B. infolge einer tumorösen Nerveninfiltration auftreten können. Bei einschießenden neuropathischen Schmerzen werden Antiepileptika eingesetzt. Der analgetische Effekt von Opioiden wird jedoch durch die gleichzeitige Verabreichung von Antidepressiva oder Neuroleptika nicht potenziert. Corticosteroide vermindern das perineurale Ödem und den Druck auf das Nervengewebe und führen so indirekt zur Schmerzlinderung. Daneben wird häufig eine Appetitsteigerung und Stimmungsaufhellung beobachtet. Ergänzend zu den WHO - Empfehlungen können bei osteolytischen Knochenmetastasen Bisphosphonate wie Pamidronat (Aredia ) eingesetzt werden. Hierdurch werden nicht nur die Calciumspiegel normalisiert, sondern auch Schmerzen reduziert.

Alternativen zur oralen Medikation (nach oben)

In seltenen Fällen, bei denen die orale Therapieform bei der Karzinomschmerztherapie an ihre Grenzen stößt, kommen als Alternative die subcutane Opioiddauerinfusion oder spezielle Techniken der spinalen Opioidapplikation infrage. Bei Krebserkrankungen z. B. im Bereich des Mund - und Rachenraumes treten im Laufe der Zeit Schluckstörungen auf. Hier kann die kontinuierliche subcutane Opioidinfusion zum Einsatz kommen. Bei Morphin entspricht die äquianalgetische subcutane Tagesdosis etwa einem Drittel der oralen Dosis (30 mg oral = 10 mg subcutan). Wenn ein Opioid in Rückenmarksnähe epidural oder subarachnoidal injiziert wird, kommt es zu einer lang anhaltenden und starken regionalen Schmerzdämpfung. Die epidurale Opioidanalgesie mittels Katheter ist die am häufigsten angewandte Methode. Man benötigt lediglich 1 mg epidural injiziertes Morphin, um dieselbe Wirksamkeit zu erreichen wie bei 15 mg oralem Morphin. Die Injektionen müssen in festen Zeitintervallen (bei Morphin bzw. Buprenorphin alle 8 - 12 Stunden) verabreicht werden.

Weitere Alternativen zu den vorgenannten Verfahren sind die rektale Morphingabe und die transdermale Applikation von Fentanyl (Durogesic ). Bei rektaler Morphinapplikation steht jedoch kein retardiertes Präparat zur Verfügung, so daß Morphin - Suppositorien alle vier Stunden appliziert werden müssen. Damit wird der Nachtschlaf unterbrochen. Vorteil der transdermalen Applikation von Fentanyl ist die wenig belastende und potentiell nebenwirkungsarme Anwendung des Pflasters, das unter idealen Voraussetzungen nur alle 72 Stunden gewechselt werden muß. Probleme bestehen noch bei der gleichmäßigen Abgabe der Substanz, es treten teilweise starke Schwankungen in den Plasmaspiegeln auf. Außerdem reicht die Wirkung oft nicht aus, so daß mit anderen Opioiden kombiniert werden muß. Die Ersteinstellung auf dieses Pflastersystem muß stationär erfolgen, die Zulassung des Systems ist auf Tumorschmerzpatienten beschränkt.

Nebenwirkungen (nach oben)

Die Nebenwirkungen der vorgenannten Therapieverfahren halten sich in gut überschaubaren, engen Grenzen. Nur die opioidbedingte Obstipation stellt ein schwerwiegendes Problem für die Therapie dar. Unter der chronischen Opioidtherapie ist daher die Obstipationsprophylaxe Pflicht (Diät, Flüssigkeitszufuhr, orale und rektale Laxantien). Unproblematisch ist die so oft postulierte psychische Abhängigkeit bei Opioiden. Bei Einhaltung der Grundregeln der Opioidtherapie treten keine Abhängigkeitssymptome auf.

Ausblick (nach oben)

Die Linderung inkurabler Schmerzen ist eine der wichtigsten ärztlichen Aufgaben. Im Gegensatz zu vielen Vorurteilen lassen sich Schmerzen, die durch eine Therapie der zugrundeliegenden Ursache nicht behandelbar sind, mit einer einfachen und effektiven Therapie bei sehr vielen Patienten ausreichend lindern. Die meisten hier angesprochenen Therapieverfahren können und müssen auch vom Hausarzt ambulant eingesetzt werden. Eine enge Kooperation mit einer Schmerzklinik kann dazu beitragen, anfängliche Berührungsängste abzubauen.